神奈川県のケアマネ実習では、「利用者ガイダンス記録表」という用紙を使います。利用者ごとの状況をメモする用紙です。
この記事では実際の実習に基づいた記録を例として挙げます。もちろん個人情報に関わる部分は、個人が特定できないように改変しています。
あらかじめコピーしておく
利用者ガイダンス記録表は実習に入る前にあらかじめコピーをしておきましょう。
うっかり書き込んでしまった場合は、ワード等で似た書式を作るか、研修仲間にコピーさせてもらいましょう。
2016年の神奈川県での研修で使われた書式を参考に作っています。
利用者ガイダンス記録表の記入例
各記録の実例を挙げます。あくまでも「このように書きましょう」ではなく「このように書きました」という一例です。
記録表には日時記入欄がありますが、ここでは省略します。
各欄には半分以上記入するようにしましょう。かといって大きく字を書いてスペースを稼ぐのはダメです。常識的な字の大きさ（大学ノートに書くような大きさの字）で書きましょう。
独居生活に慣れてきた男性の例
場面
担当者会議
場所
自宅
利用者概要
80歳男性、独居、認知症なし、介護度2、団地の3階に住む。
外出時に杖を使う。3年前に妻を亡くしてから独居。
妻が亡くなるまで時々ショートステイを利用していた。生前の妻は介護度が高く、本人の介護疲れの解消目的でショートステイを使っていた。
娘は隣県に住み仕事で忙しいため、あまり来られない。
場面の目的・確認事項
自ら外出して地域の人々との交流は保てている。
当初のショートステイの利用目的は果たせたが、今後は別の目的での利用可能性があるため、プランには残す事を本人と相談し決定する。書類に同意の署名と押印をしてもらう。
万が一に備えて、良く関わっている他の住人に、連絡先を伝えておく事の同意を得る。本人の携帯電話の番号を確認する。
気をつけたい事
現時点では独居は成り立っているが、これから先はどうなるか分からない。そのための携帯電話番号の確認が必要だった。
ショートステイは現在利用無くても生活は成り立っているが、プランからは削除せず、利用したい時に利用できるように残す事。
夫婦二人でお互いを補って生活している例
場面
モニタリング
場所
自宅
利用者概要
夫婦二人暮らし、二人ともモニタリングの対象。一戸建ての持ち家。
夫：80歳、物忘れが主の認知症あり、耳がやや遠い。妻の介護で腰を痛めた。
毎日自宅前のバス停から駅に向かい、駅前のスーパーで総菜を買ってきて帰宅する習慣がある。妻の分は忘れてしまい、買ってこれない。しかし買ってくる量は多く、二人分でも十分。
ベッドレンタル、掃除ヘルパー利用。入浴は自分でできる。
妻：78歳。認知症なし。視力がほとんどなく、明暗が分かる程度。パットに着いた便が分からず、周囲を汚染してしまう。
住宅改修で手すりを多数取付済。手すりを伝って屋内を移動する。屋外は怖いので出ない。
ベッドレンタル、ヘルパーの掃除と週2回入浴介助を利用。
場面の目的・確認事項
動くのは夫、適切な指示を出すのは妻。夫婦で補い合って生活を成り立たせている事を確認。
夫は現在のサービスを継続。
妻は入浴を3回に増やす。ヘルパーの回数が増える事で、外出できないストレスを少しでも解消する。また食事バランスの改善にもなる。
気をつけたい事
担当ケアマネの判断で今月は2回目の訪問。サービスを増やす理由、継続する理由を説明していた。
夫が毎日外出する事で、程よいリハビリになっている。
食事のバランスは良くないが、食事量はしっかり取れている。
夫婦のどちらかでも状態が悪化すると、生活のバランスが崩れてしまい、2人ともプランの変更となる可能性がある。
まとめ
利用者ガイダンス記録表に残した記録の一部を挙げました。正直言って、情報が少なくてあまり良く分からないでしょう。
筆者自身、書いた当時は分かっていたつもりでも、今読み直すと「？」な部分もあります。
この記録表は他の人に見せるためにではなく、自分の記録として残すものです。誰かに見てもらって、評価してもらうものでもありません。
実習後の研修で振り返る時に、自分自身が分かる程度の記録で構わないのです。
